Contoh Surat Permohonan Gugatan Cerai Talak
Medan, ………………………………………..
H a l : CERAI TALAK
Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Medan Kelas-1A Medan
Jalan Sisingamangaraja Km.
8.8 No. 198, Timbang Deli, Kec. Medan Amplas, Kota Medan, Sumatera Utara 20148
Assalamu‘alaikum Wr. Wb.
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ………………………………………………….bin ……………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………… Tanggal
………………………………………….
Umur : …………. Tahun, Agama Islam
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. ……… RW. ……….
Desa…………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………. Kota/Kabupaten …………………………………….
,Selanjutnya disebut sebagai “PEMOHON” ;
(Sesuai KTP)
Dengan hormat, pemohon mengajukan permohonan cerai talak
berlawanan dengan :
Nama : ………………………………………………….binti ……………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………… Tanggal
………………………………………….
Umur : …………. Tahun, Agama Islam
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. ……… RW. ……….
Desa…………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………. Kota/Kabupaten ……………………………………..
,Selanjutnya disebut sebagai “TERMOHON” ;
(Sesuai KTP)
Dengan keterangan dan alasan/dalil - dalil gugatan sebagai
berikut :
1. Bahwa pada
(tanggal, bulan, Tahun nikah)
.................................................................., Pemohon
dengan
Termohon melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai
Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan .................................., Kabupaten
…….............................., sebagaimana dalam Kutipan Akta Nikah
Nomor :
........................................................., tanggal
.....................................; (Duplikat Kutipan
Akta Nikah
Nomor :
........................................................., tanggal
................................................);
2. Bahwa sebelum menikah Pemohon berstatus ......................................
(jejaka/duda) dan Termohon
berstatus ....................................
(perawan/janda);
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut, Pemohon dengan
Termohon bertempat tinggal di :
a) dirumah sendiri selama ........... Tahun ..........
bulan;
b) dirumah orangtua Pemohon selama ............ Tahun
........... bulan;
c) dirumah orangtua Termohon selama ............ Tahun
........... bulan;
d) dirumah kontrakan / kos selama ............ Tahun
........... bulan;
e) dirumah
....................................................................... selama
............ Tahun ........... bulan;
4. Bahwa selama menikah tersebut
.............................. : (pilih salah satu pilihan dibawah ini)
a) Pemohon dan Termohon telah berhubungan/ba’dadukhul tapi
belum punya anak;
b) Pemohon dan Termohon belum berhubungan/qobladdukhul;
c) Pemohon dan Termohon telah berhubungan
suami isteri dan sudah punya
anak ........... orang,
masing-masing bernama :
2
1)
..........................................................., umur .............
Tahun, sekarang ikut .......................;
2)
..........................................................., umur .............
Tahun, sekarang ikut .......................;
3)
..........................................................., umur .............
Tahun, sekarang ikut .......................;
4) .........................................
.................., umur ............. Tahun, sekarang ikut
.......................;
5. Bahwa semula rumah
tangga Pemohon dan Termohon berjalan
harmonis, akan tetapi
sejak bulan
...................................... rumah
tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah dan
sering terjadi
perselisihan dan pertengkaran
yang disebabkan : (pilih
salah satu atau
isi keterangan lain
pada
pilihan e)
a) Masalah ekonomi dimana
Termohon selalu merasa
kurang menerima pemberian
nafkah dari
Pemohon padahal pemohon
sebagai seorang suami
telah berusaha maksimal
dan selalu menuruti
kemauan Termohon ;
b) Karena Termohon sering keluar rumah tanpa pamit Pemohon
dan bila diingatkan Termohon sering
marah-marah lalu minta cerai;
c) Karena termohon terlalu berani kepada Pemohon dan selalu
mau menangnya sendiri;
d) Karena
Termohon telah diketahui
berselingkuh dengan pria
idaman lain (PIL)
bernama
.....................................................................
asal dari desa ....... ..........................................;
e)
.............................................................................................................................................
.........
6. Bahwa puncak perselisihan
dan pertengkaran tersebut
terjadi pada .............................................
(sebutkan tanggal bulan dan Tahun) yang akibatnya
................. : (pilih salah satu atau isi keterangan
lain pada pilihan c)
a) Termohon pulang kerumah orangtua Termohon hingga terjadi
perpisahan dengan Pemohon selama
.............. Tahun ................ bulan sampai sekarang;
b) Pemohon pulang kerumah orangtua Pemohon dan hidup
berpisah dengan Termohon selama .............
Tahun ............... bulan sampai sekarang;
c)
................................................................................................
......................................................
7. Bahwa adanya
perselisihan dan pertengkaran
yang terus menerus
tersebut mengakibatkan rumah
tangga Pemohon dan Termohon tidak ada
kebahagiaan lahir dan batin
dan tidak ada
harapan untuk
kembali membina rumah tangga ;
8. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon
dan Termohon namun tidak berhasil;
9. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul
akibat perkara ini;
Berdasarkan alasan-alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon
agar Ketua Pengadilan Agama Nganjuk /
Majelis Hakim berkenan
memeriksa dan mengadili
perkara ini selanjutnya
menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :
PRIMER :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon
(............................................................................)
untuk menjatuhkan talak satu
raj’i terhadap Termohon
(....................................................................................
);
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku ;
SUBSIDER:
Mohon putusan yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon
menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,