Contoh Surat Permohonan Gugatan Cerai Talak

Medan, ………………………………………..

H a l : CERAI TALAK

Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Agama Medan Kelas-1A Medan

Jalan Sisingamangaraja Km. 8.8 No. 198, Timbang Deli, Kec. Medan Amplas, Kota Medan, Sumatera Utara 20148

Assalamu‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………….bin ……………………………………………………..

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………… Tanggal ………………………………………….

Umur : …………. Tahun, Agama Islam

Pekerjaan : …………………………………………

Pendidikan : …………………………………………

Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. ……… RW. ………. Desa…………………………………………..

Kecamatan ……………………………………………. Kota/Kabupaten …………………………………….

,Selanjutnya disebut sebagai “PEMOHON” ;

(Sesuai KTP)

Dengan hormat, pemohon mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan :

Nama : ………………………………………………….binti ……………………………………………………..

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………… Tanggal ………………………………………….

Umur : …………. Tahun, Agama Islam

Pekerjaan : …………………………………………

Pendidikan : …………………………………………

Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. ……… RW. ………. Desa…………………………………………..

Kecamatan ……………………………………………. Kota/Kabupaten ……………………………………..

,Selanjutnya disebut sebagai “TERMOHON” ;

(Sesuai KTP)

Dengan keterangan dan alasan/dalil - dalil gugatan sebagai berikut :

1. Bahwa  pada (tanggal,  bulan, Tahun nikah) .................................................................., Pemohon dengan

Termohon melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama

Kecamatan .................................., Kabupaten …….............................., sebagaimana dalam Kutipan Akta Nikah

Nomor  :  .........................................................,  tanggal  .....................................; (Duplikat  Kutipan  Akta  Nikah

Nomor : ........................................................., tanggal ................................................);

2. Bahwa  sebelum  menikah Pemohon berstatus  ...................................... (jejaka/duda) dan Termohon

berstatus .................................... (perawan/janda);

3. Bahwa setelah pernikahan tersebut, Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di :

a) dirumah sendiri selama ........... Tahun .......... bulan;

b) dirumah orangtua Pemohon selama ............ Tahun ........... bulan;

c) dirumah orangtua Termohon selama ............ Tahun ........... bulan;

d) dirumah kontrakan / kos selama ............ Tahun ........... bulan;

e) dirumah ....................................................................... selama ............ Tahun ........... bulan;

4. Bahwa selama menikah tersebut .............................. : (pilih salah satu pilihan dibawah ini)

a) Pemohon dan Termohon telah berhubungan/ba’dadukhul tapi belum punya anak;

b) Pemohon dan Termohon belum berhubungan/qobladdukhul;

c) Pemohon dan Termohon telah  berhubungan  suami  isteri  dan  sudah  punya  anak   ...........   orang,

masing-masing bernama :

2

1) ..........................................................., umur ............. Tahun, sekarang ikut .......................;

2) ..........................................................., umur ............. Tahun, sekarang ikut .......................;

3) ..........................................................., umur ............. Tahun, sekarang ikut .......................;

4) ......................................... .................., umur ............. Tahun, sekarang ikut .......................;

5. Bahwa  semula  rumah  tangga Pemohon dan Termohon berjalan  harmonis,  akan  tetapi  sejak  bulan

......................................  rumah  tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah  dan  sering  terjadi

perselisihan  dan  pertengkaran  yang  disebabkan :  (pilih  salah  satu  atau  isi  keterangan  lain  pada

pilihan e)

a) Masalah  ekonomi  dimana  Termohon  selalu  merasa  kurang  menerima  pemberian  nafkah  dari

Pemohon  padahal  pemohon  sebagai  seorang  suami  telah  berusaha  maksimal  dan  selalu  menuruti

kemauan Termohon ;

b) Karena Termohon sering keluar rumah tanpa pamit Pemohon dan bila diingatkan Termohon sering

marah-marah lalu minta cerai;

c) Karena termohon terlalu berani kepada Pemohon dan selalu mau menangnya sendiri;

d) Karena  Termohon  telah  diketahui  berselingkuh  dengan  pria  idaman  lain  (PIL)  bernama

..................................................................... asal dari desa ....... ..........................................;

e) ............................................................................................................................................. .........

6. Bahwa  puncak  perselisihan  dan  pertengkaran  tersebut  terjadi  pada  .............................................

(sebutkan tanggal bulan dan Tahun) yang akibatnya ................. : (pilih salah satu atau isi keterangan

lain pada pilihan c)

a) Termohon pulang kerumah orangtua Termohon hingga terjadi perpisahan dengan Pemohon selama

.............. Tahun ................ bulan sampai sekarang;

b) Pemohon pulang kerumah orangtua Pemohon dan hidup berpisah dengan Termohon selama .............

Tahun ............... bulan sampai sekarang;

c) ................................................................................................ ......................................................

7. Bahwa adanya  perselisihan  dan  pertengkaran  yang  terus  menerus  tersebut  mengakibatkan  rumah

tangga Pemohon dan Termohon tidak  ada  kebahagiaan  lahir  dan batin  dan  tidak  ada  harapan  untuk

kembali membina rumah tangga ;

8. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak berhasil;

9. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan-alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Nganjuk /

Majelis  Hakim  berkenan  memeriksa  dan  mengadili  perkara  ini  selanjutnya  menjatuhkan  putusan  yang

amarnya sebagai berikut :

PRIMER :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;

2. Memberi ijin kepada Pemohon (............................................................................) untuk menjatuhkan talak satu

raj’i terhadap Termohon (.................................................................................... );

3. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku ;

SUBSIDER:

Mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,